期刊简介

               本刊是由中华人民共和国卫生部主管、中华医院管理学会和陕西省人民医院主办的,全国唯一的国家级卫生质量管理期刊。                

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  • 杂志名称:中国卫生质量管理杂志
  • 主管单位:中华人民共和国卫生部
  • 主办单位:中国医院协会,陕西省人民医院
  • 国际刊号:1006-7515
  • 国内刊号:61-1283/R
  • 出版周期:双月刊
期刊荣誉:中国学术期刊(光盘版)全文收录期刊期刊收录:维普收录(中), 知网收录(中), 上海图书馆馆藏, 国家图书馆馆藏, 万方收录(中)
中国卫生质量管理杂志2018年第03期

基于根本原因分析法的不良事件改进

王跃建;曾勇;章成国;陈国强;廖珊;周之昊

关键词:案例, 不良事件, 根本原因分析, 流程再造
摘要:成立RCA小组,对两起给药错误事件展开根本原因分析,梳理流程,针对性提出改进方案.两起不良事件发生均有多种影响因素,包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等.其中,电脑程序缺陷是根本原因,通过改进,完善了软件程序,避免了类似事件的再发生.认为RCA是分析不良事件,提高医疗安全水平的有效工具.