期刊简介
本刊是由中华人民共和国卫生部主管、中华医院管理学会和陕西省人民医院主办的，全国唯一的国家级卫生质量管理期刊。
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- 杂志名称：中国卫生质量管理杂志
- 主管单位：中华人民共和国卫生部
- 主办单位：中国医院协会,陕西省人民医院
- 国际刊号：1006-7515
- 国内刊号：61-1283/R
- 出版周期：双月刊
期刊荣誉：中国学术期刊(光盘版)全文收录期刊期刊收录：维普收录(中), 知网收录(中), 上海图书馆馆藏, 国家图书馆馆藏, 万方收录(中)
入院记录书写缺陷分析及建议
王书抗；高华；李焱莎
关键词：入院记录, 书写缺陷, 分析, 建议
摘要：目的 了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进.方法 依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评.结果 2009年9月～2010年12月共查阅病历2 113份,入院记录出现缺陷736份,占34.83％.其中,主诉描述缺陷104份,占4.92％；现病史书写缺陷53份,占2.51％；主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1.7％；初步诊断/入院诊断不完整139份,占6.58％.结论 医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量.
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